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由多到少:乳腺癌前哨活检应该如何应用?

乳腺癌前哨淋巴结是指乳腺肿瘤细胞最先转移的第一枚或第一站淋巴结。经过病理生理学证实前哨淋巴结不仅引流乳腺原发肿瘤区域的淋巴,也引流整个乳腺器官的淋巴。
 

因此,前哨淋巴结的转移状况能够为评估腋窝其他淋巴结的转移提供重要参考,能够为完善乳腺癌的淋巴结分期提供重要依据,也能为术后辅助治疗提供有力证据。
 

纵观乳腺癌腋窝外科处理的历史,我们不难发现腋窝外科的处理是从大到小的改变,是从彻底清除腋窝淋巴组织到保留腋窝淋巴组织的革新。
 

20 世纪初期,Halsted 教授提出乳腺癌渐进性转移的理念并开展了乳腺癌根治术的手术方式,Halsted 根治术的手术范围需包括胸大小肌、全部腋窝淋巴组织以及锁骨上淋巴组织。
 

20 世纪 30 年代,Urban 教授在根治术的基础上,开创了乳腺癌扩大根治术的手术方式,扩大根治术的手术范围更广,甚至需要切除多根肋骨清除内乳区淋巴组织。
 

上述两种手术方式都是将淋巴组织作为乳腺癌细胞播撒的重要环节,而不是将看作是机体免疫防御反应的重要器官,所以彻底损毁了乳腺淋巴免疫系统并给患者带去了更多的手术并发症。
 

相关临床试验的数据表明,保留腋窝淋巴组织并未使患者的获益降低,但是能够让患者所受损伤更小。
 

美国国家乳腺与肠道外科辅助治疗计划(NSABP)B-04 研究长期随访数据证实,乳腺癌根治术、扩大根治术和乳房单纯切除术(腋窝淋巴结不清扫但做放疗)相比,无论是临床腋窝淋巴结阴性患者还是腋窝淋巴结阳性患者在生存率方面都没有统计学差异,并且腋窝淋巴组织中存在阳性淋巴结通过区域放疗进行控制的患者与腋窝淋巴结清扫的患者相比,并没有增加远处转移的风险(P = 0.44)。
 

最重要的是,乳腺外科医生开始意识到,保留腋窝淋巴组织能够极大地减少患者术后的并发症,能够有效地控制患者患侧上肢淋巴水肿的发生并为患者充分保留了患侧上肢的功能,能够大大地提高患者的生活质量。


这也为乳腺癌前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫奠定了思想基础。
 

乳腺外科医生开始对保留腋窝淋巴组织做更进一步的探索,经过临床验证腋窝前哨淋巴结活检能够为患者有效地保留腋窝淋巴组织。
 

1998 年意大利米兰欧洲肿瘤研究所的 Veronesi 教授开展了验证前哨淋巴结活检的米兰研究,研究结果显示前哨淋巴结活检能够准确反映腋窝淋巴结的转移状况,前哨淋巴结的检出率为 98.7%,前哨淋巴结活检假阴性率为 6.7%(95% 可信区间 3.5%-11.4%)。 
 

1999 年英国卡迪夫大学医学院的 Mansel 教授发起的 ALMANAC(NCRN Trial ID: 843)多中心随机对照研究旨在明确腋窝前哨淋巴结活检的获益,研究结果证实前哨淋巴结活检能够有效减低患侧上肢感觉异常、淋巴水肿和功能障碍的发生。


1999 年英国卡迪夫大学医学院的 Mansel 教授发起的 ALMANAC(NCRN Trial ID: 843)多中心随机对照研究旨在明确腋窝前哨淋巴结活检的获益,研究结果证实前哨淋巴结活检能够有效减低患侧上肢感觉异常、淋巴水肿和功能障碍的发生。   
 

因此,前哨淋巴结活检是腋窝微创的分期技术,该技术能够基本保留腋窝的淋巴组织,能够基本保持患者患侧腋窝淋巴引流的通畅,不但保证了患者的生存率而且提高了患者的生存质量。


随着「少即是多」(Less is more)治疗理念的提出,保留腋窝淋巴组织的外科处理方式也不断地在革新。


美国外科医师学会肿瘤学组(ACOSOG)Z0011 临床研究(NCT Trial ID: 00003855)探讨了接受保乳患者前哨淋巴结活检确诊 1-2 枚前哨淋巴结转移不进行腋窝淋巴结清扫的情况。


经过 5 年和 10 年的随访时间,研究结果均显示前哨淋巴结活检组与腋窝淋巴结清扫组在无病生存率和总生存率方面无统计学差异。因此得出结论是保乳且术后接受放疗的患者前哨淋巴结活检确诊转移避免腋窝淋巴结清扫是安全、可行的。
 

这项研究的结果对腋窝处理方式产生了极大地轰动,并推动了当时乳腺癌临床实践指南的更新,这是保留腋窝淋巴组织在外科手术方式上的又一次创新。
 

在乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检方面,相关研究的数据支持内乳区前哨淋巴结活检是进行内乳区淋巴结分期的微创技术,能够指导个体化的内乳区放疗。


山东省肿瘤医院王永胜教授团队已经开始通过内乳淋巴结清扫验证内乳前哨淋巴结准确性的相关研究(NCT03024463),初步结果显示,腋窝淋巴结阳性的患者中 IM-SLNB 假阴性率为 0%,内乳区前哨淋巴结转移率为 57.1%,其中非前哨淋巴结的转移率为 80%。


因此,对确诊内乳前哨淋巴结阳性的患者,仍会存在其他内乳淋巴结的转移,对这部分只进行了内乳区前哨淋巴结活检发现转移而未行内乳淋巴结清扫的患者是需要进行术后内乳区放疗的。

 

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