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吞咽困难 当心吸入性肺炎!

随着人口老龄化的加快,吸入性肺炎(AP)的患者人数呈逐年上升的趋势,同时,AP的发生还与年龄呈正比关系。有研究显示,老年AP患者的病死率和复发率高于非吸入性肺炎患者。老年人因误吸引起的肺炎占整个肺炎病死率的1/3。


什么是AP
 

口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道,到达肺泡及终末呼吸道所导致的肺部炎症,统称为异物性或吸入性肺炎。
 

误吸分为显性误吸和隐性误吸两种,以后者常见。其与前者的差异是不伴咳嗽、声嘶等症状。大约有一半的健康人在睡眠期间,会吸入少量口腔分泌物,由于细菌量少,加上有力的咳嗽,活跃的纤毛运动,体液免疫和细胞免疫正常,往往不会发生AP。
 

但是,老年人常存在吞咽困难、免疫机能低下或留置鼻饲管、气管切开、气管插管、合并基础疾病等因素,误吸很容易引起肺炎。
 

此外,全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后的患者,防御功能减弱或消失,异物更易被吸入气管;各种原因引起的气管食管瘘,食物也可经食管直接进入气管;
 

医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐;气管插管或气管切开影响喉功能,抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差也易发生吸入性肺炎。
 

初期无症状,可于吸入数小时后(多在2小时内)出现症状,如呼吸加快、心动过速,主要表现为因喉反射性痉挛和支气管刺激而引发的喘鸣、剧咳,于1~2天后突发呼吸困难、紫绀、咳浆液性泡沫痰。
 

继而出现食欲不振、厌食、倦怠不适、活动能力下降、意识障碍、恶心、呕吐、体重减轻、尿便失禁等,或仅表现为原有基础疾病的恶化或恢复缓慢。
 

AP是感染性疾病吗


吸入性肺炎通常是患者吸入酸性物质、胃内容物、碳氢化合物或其他刺激性液体引起的化学性肺损伤,前期是一种非感染性肺炎。
 

产生的肺炎严重程度与吸入物的酸碱度、吸入量及在肺内的分布有关,吸入液的分布范围越广泛,损害越严重。早期两肺可闻及湿啰音和哮鸣音,X 线表现为两肺散在不规则片状边缘模糊影,右肺多见,严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。
 

后期一般存在细菌感染,肺部炎症常由多种细菌引起,需要联用两种抗生素或光谱抗生素。
 

AP的危险因素

1.吞咽困难

吞咽困难被认为是AP最重要的危险因素,常发生于脑血管疾病及神经疾病之后,如痴呆症、帕金森病、多发性硬化症、脑卒中等。半数以上的急性脑卒中患者会发生吞咽困难,超过50%的吞咽困难患者会发生误吸。

另外,大多数为隐性误吸(即不发生临床常见症状和体征,如咳嗽),且在老年人中十分常见。

随着年龄的增长,脑血管病和退行性神经疾病的发生率相应增加,AP的发病率也升高。吞咽功能障碍,在慢性阻塞性肺病中很常见。此外,食道及喉部肿瘤、牙齿减少及缺失等,也会造成吞咽困难。
 

2.咳嗽反射减弱

咳嗽反射是一种自然反射,可以保护呼吸道,防止感染或黏液潴留。咳嗽在保护呼吸道方面起着重要的作用,可以防止口咽部内容物及病菌吸入。

老年患者咳嗽反射减弱,在饮水或进食的过程中,会有分泌物或胃内容物进入气道,进而感染形成肺炎。

有研究发现,支气管C-纤维和酸敏感神经在调节咳嗽中起着重要作用,且迷走神经终止部位主要在咽喉、气管和肺内支气管,老年患者神经反射减弱,从而影响反射的保护功能。
 

3.口腔卫生

不良的口腔卫生,也是导致老年患者AP的一项重要危险因素。老年患者由于自我口腔护理和清洁能力下降,口腔卫生得不到保证,口腔内菌群增加,AP发生率也随之增加。
 

4.胃食管反流病

胃食管反流病也是一种发病率与年龄增长呈正相关的疾病。老年患者是高发人群,主要是食管下括约肌张力下降,导致AP的发生。
 

5.免疫力低

老年患者免疫力低是主要特征。免疫力比较低,胸腺组织减少,免疫细胞功能等也随之下降,此外,抗感染能力减弱,营养状态不佳,高血压疾病和心功能不全,都会增加危险性。
 

6.药物的影响

多种药物都可以增加老年人发生AP的风险。一些药,如利尿剂、抗胆碱能药、抗焦虑药、抗精神病药、左旋多巴胺等可以减少口腔唾液量,增加口腔细菌的浓度,导致AP。其中,抗精神药和抗焦虑药由于对中枢神经系统的影响,从而导致吞咽困难,最终也会引起AP。
 

胃内的低pH环境可以杀死胃肠道内的细菌,但H2受体阻滞剂及PPI等药物的应用使胃内pH值升高,有利于细菌的生长,增加了AP发生的风险。
 

因此,老年AP患者的临床表现无特异性。常有低热、咳嗽或干咳无力,痰不易咯出,痰中常含多种细菌。卧床患者常侵犯肺上叶后段和下叶尖段。
 

注意:老年人进食或饮水时呛咳常是吞咽障碍的表现,要警惕吸入性肺炎的发生。有吞咽障碍的老年人,进食要缓慢,注意力要集中,不要说话。一旦有食物吸入,要立即咯出或吸出。对进食确有困难或反复发生本病的老年人,短期内可用胃管鼻饲法进食以防止吸入性肺炎的发生。
 

治疗

在医院以外发生吸入性肺炎的患者,一般有厌氧菌感染;医院内吸入性肺炎一般涉及多种微生物,包括革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。对于厌氧菌感染,常用药物为克林霉素,也可选择甲硝唑合用克林霉素。多数广谱抗生素对厌氧菌感染也有一定疗效。
 

对于危重病例,抗生素经验性使用为氨基糖苷类或环丙沙星联合下述药物中的一种:第3代头孢霉素、亚胺培南、抗假单孢的青霉素或β-内酰胺酶抑制剂。对青霉素过敏的患者可选用氨曲南加克林霉素。
 

下呼吸道机械性阻塞可因吸入中性液体或颗粒性物质引起(如溺水,严重意识障碍患者可吸入非酸性胃内容物或喂进的食物等)。此类患者需立即行气管插管给予充分吸氧。


预防

吸入性肺炎的主要预防措施为防止食物或胃容物吸入,如手术麻醉前应充分让胃排空,对昏迷患者可采取头低及侧卧位,尽早安置胃管,必要时气管插管或气管切开。加强护理更为重要。

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